Das Handgelenk besteht aus acht kleinen Knochen, den sogenannten Handwurzelknochen, die durch ein kompliziertes System von Bändern in ihrer Position gehalten werden. Reißt ein Band, gerät diese komplizierte Konstruktion in Unordnung und führt unbehandelt über eine Fehlbelastung der Gelenkflächen zur Handgelenksarthrose.
Frische Verletzungen können – im Gegensatz zu veralteten – bei angemessener Therapie zur Ausheilung gebracht werden, sind jedoch häufig schwer zu erkennen und werden daher oft als einfache Verstauchung verkannt. Die häufigste und schwerwiegendste Läsion ist die Verletzung des Bandes zwischen Kahnbein und Mondbein (= skapholunäres Band oder kurz SL-Band).
Ursache
Verletzungen der Handwurzelbänder kommen in aller Regel durch einen Unfall zustande, beispielsweise durch einen Sturz auf die Hand. Nur selten sind entzündliche Erkrankungen (z.B. rheumatoide Arthritis) oder Stoffwechselerkrankungen (z.B. Pseudogicht) ursächlich für eine Schädigung der Bänder der Handwurzel.
Erscheinungsbild
Die Beschwerden und der Untersuchungsbefund bei einer frischen Bandverletzung werden häufig als einfache Verstauchung übersehen. Typisch sind Schmerzen und eine Schwellung im Bereich des streckseitigen Handgelenkes. Manche PatientInnen bemerken außerdem ein Knacken oder Schnappen, eine verminderte Griffkraft oder das Gefühl, dass das Handgelenk nicht mehr richtig stabil ist. Die Beschwerden nehmen bei Bewegung und Belastung zu. Wie bei einer einfachen Verstauchung, können auch nach einer Bandzerreißung die Beschwerden unter einer Schienenruhigstellung abklingen. Der Patient kann dann unter Umständen jahrelang beschwerdefrei bleiben, obwohl die Schädigung der Gelenkflächen unbemerkt fortschreitet. Häufig wird dann erst nach Jahren das wirkliche Ausmaß der Verletzung erkannt.
Diagnostik
Grundlage für die Diagnosestellung ist die Unfallgeschichte und die klinische Untersuchung des Patienten. In der Regel bestehen bei der frischen Bandverletzung Schmerzen im Handgelenk mit bewegungsabhängiger Verstärkung. Hinweisend ist eine lokalisierte Schwellung in der Region des betroffenen Bandes mit umschriebenem Druckschmerz. Durch spezielle klinische Tests kann die Stabilität bestimmter Handwurzelbänder geprüft werden. Hierbei wird eine krankhaft vermehrte Beweglichkeit zwischen einzelnen Handwurzelknochen oder ein Schnappen als Ausdruck einer Instabilität provoziert. Zwingend notwendig sind korrekt durchgeführte Röntgenaufnahmen des betroffenen Handgelenkes, ergänzt durch sogenannte Belastungsaufnahmen. Belastungsaufnahmen dienen zur Erfassung von Knochenfehlstellungen, die in den Standardaufnahmen nur schwer zu erkennen sind (sog. dynamische Instabilität). Diese spezielle Röntgenuntersuchung kann direkt in unserer Ordination an modernsten digitalen Röntgengeräten durchgeführt werden. In unserer Ordination wird zusätzlich die hochauflösende Ultraschalluntersuchung eingesetzt, um Hinweise auf eine Bandverletzung zu erhalten.
Ein MRT kann das Band und weitere Strukturen des Handgelenks genauer darstellen. Allerdings lässt sich eine SL-Bandverletzung auch durch ein unauffälliges MRT nicht immer sicher ausschließen. Bestehen weiterhin Zweifel, kann eine Arthroskopie des Handgelenks sinnvoll sein. Dabei kann das Band direkt beurteilt und das Ausmaß der Instabilität festgestellt werden. Die Arthroskopie gilt als besonders zuverlässige Methode zur genauen Beurteilung dieser Verletzungen.
Behandlung
Die Behandlung richtet sich nicht nur danach, ob das skapholunäre Band inkomplett oder vollständig gerissen ist. Entscheidend ist auch, wie stabil Kahnbein und Mondbein noch zueinander stehen und ob bereits eine Fehlstellung oder Arthrose entstanden ist. Man unterscheidet dabei insbesondere zwischen einer dynamischen und einer statischen Instabilität.
Frische Bandverletzungen
Frische Verletzungen zeigen in aller Regel eine dynamische Instabilität, d.h. Kahnbein und Mondbein stehen in Ruhe noch weitgehend normal zueinander. Erst unter Belastung, beispielsweise beim kräftigen Zugreifen, wird die Instabilität sichtbar. Bei leichteren Verletzungen oder unvollständigem Bandriss kann zunächst eine konservative Behandlung mit Ruhigstellung, Belastungsanpassung und gezielter Handtherapie erfolgen.
Bei einer frischen vollständigen Ruptur wird das Band hingegen direkt genäht beziehungsweise wieder am Knochen befestigt und Kahn- und Mondbein vorübergehend mit Drähten in der anatomisch richtigen Stellung stabilisiert. Frische Bandverletzungen, d.h. solche Verletzungen, die innerhalb der ersten zwei Monate nach Verletzung erkannt werden, haben die besten Chancen, erfolgreich behandelt zu werden.
Veraltete Bandverletzungen
Bei veralteten Bandverletzungen ist die Therapie erheblich schwieriger, da das gerissene Band geschrumpft und vernarbt ist und dadurch eine Bandnaht nicht mehr möglich ist. Die Behandlung richtet sich jetzt nach dem Stadium der schon entstandenen Folgeschäden. Hier ist es wichtig, zwischen dynamischer und statischer Instabilität zu unterscheiden: nur bei einer noch korrigierbaren Fehlstellung der Handwurzelknochen kommen stabilisierende oder rekonstruktive Verfahren noch infrage.
Eine Möglichkeit für ein stabilisierendes Verfahren ist die Kapsulodese. Dabei wird im Rahmen einer Handgelenksarthroskopie ein Teil der kräftigen Gelenkkapsel verwendet, um das Kahnbein zu stabilisieren und sein Abkippen in eine falsche Position zu verhindern. Dieses Verfahren kann insbesondere bei weniger ausgeprägten, noch gut korrigierbaren Instabilitäten eingesetzt werden. Ein etabliertes Verfahren bei statischer, aber noch korrigierbarer Instabilität ist die modifizierte Brunelli-Rekonstruktion. Dabei wird ein Streifen einer körpereigenen Sehne verwendet, um die fehlende Bandfunktion zu ersetzen und insbesondere das Kahnbein wieder zu stabilisieren. Ziel beider Techniken ist es, die Fehlbewegung von Kahn- und Mondbein zu reduzieren, die Funktion des Handgelenks zu verbessern und einem weiteren Verschleiß entgegenzuwirken. Welches Verfahren geeignet ist, hängt von der individuellen Situation ab.
Bei einer lange bestehenden, statischen Instabilität können sich die Gelenkflächen zunehmend abnutzen. Es entsteht eine Handgelenksarthrose, eine sog. SLAC-Wrist (Scapholunate Advanced Collapse). In diesem Stadium ist eine Rekonstruktion des SL-Bandes nicht mehr möglich bzw. nicht mehr sinnvoll. Je nachdem, welche Gelenkflächen noch erhalten sind, kommen dann andere Operationsverfahren infrage. Dazu gehören beispielsweise die Proximal Row Carpectomy, bei der die körpernahe Handwurzelreihe entfernt wird, oder eine Teilversteifung des Handgelenks, die sog. mediocarpale Teilarthrodese. Über diese Operationstechniken können Sie sich in dem Artikel zur Handgelenksarthrose weiter informieren.
Die beschriebenen Operationen werden stationär in einem Spital wahlweise in Betäubung des Armes (Armplexusanästhesie) in Kombination mit einem Dämmerschlaf oder in Vollnarkose durchgeführt.
Nachbehandlung
Die Nachbehandlung hängt wesentlich vom gewählten Operationsverfahren ab. Da das skapholunäre Band aber eine schlechte Heilungstendenz hat, muss das Handgelenk häufig für sechs Wochen in einer Kunststoffschiene ruhiggestellt werden, während Finger und Daumen sofort bewegt werden sollen. Eingebrachte, stabilisierende Kirschner-Drähte werden nach acht Wochen entfernt. Im Anschluss wird die Kraft und Belastbarkeit des Handgelenks gezielt aufgebaut. Hierfür ist eine handtherapeutische Behandlung notwendig. Das Handchirurgie-Zentrum Wien arbeitet mit der Österreichischen Gesellschaft für Handtherapie zusammen, TherapeutInnen können auf der Webpage der ÖGHT gesucht werden.
