Das Kahnbein (= Skaphoid) ist einer der acht Handwurzelknochen und spielt eine wichtige Rolle für die Stabilität und Beweglichkeit des Handgelenks. Bleibt nach einem Kahnbeinbruch ein knöcherner Durchbau an der Bruchstelle aus, entsteht eine sog. Falschgelenk (=Pseudarthrose). Hierbei bildet sich zwischen den Bruchstücken nur narbiges Bindegewebe – aber keine stabile, knöcherne Brücke. Durch den fortbestehenden Bruchspalt ist das Kahnbein instabil, denn die beiden Bruchstücke bewegen sich nun unabhängig voneinander.
Dies führt zu einer Verkantung der Bruckstücke mit den benachbarten Handwurzelknochen bzw. der Speiche und zu einer Zerstörung des Gelenkknorpels (Arthrose). Am Ende steht der Kollaps der Handwurzel mit ausgeprägter Arthrose des gesamten Handgelenks (sog. SNAC-wrist). Zur Vermeidung dieser Spätschäden sollte eine Kahnbeinpseudarthrose daher grundsätzlich operativ stabilisiert werden.
Ursache
Am Anfang steht ein Kahnbeinbruch, typischerweise nach einem Sturz auf die ausgestreckte Hand. Gerade Kahnbeinfrakturen können anfangs relativ wenig Beschwerden verursachen und werden deshalb gelegentlich als Verstauchung fehlinterpretiert und erst spät erkannt. Auch eine Verschiebung der Bruchstücke, eine ausgeprägte Instabilität oder eine unzureichende Ruhigstellung können dazu führen, dass der Bruch nicht knöchern zusammenwächst. Selbst wenn der Bruch rechtzeitig entdeckt und operativ versorgt wird, ist leider nicht immer garantiert, dass der Bruch auch knöchern ausheilt.
Eine Erklärung dafür ist die ungewöhnliche Blutversorgung des Kahnbeins. Ein großer Teil des Knochens wird über Gefäße versorgt, die vom körperfernen Abschnitt in Richtung des körpernahen Anteils verlaufen. Bei bestimmten Frakturen kann diese Blutversorgung beeinträchtigt unter unterbrochen werden. Durch die verminderte Durchblutung ist auch die Knochenheilung gestört bzw. verzögert.
Beschwerden
Eine Kahnbeinpseudarthrose kann jahrelang beschwerdefrei und daher auch unbemerkt bleiben. Typisch sind Schmerzen auf der Daumenseite des Handgelenks, insbesondere bei Belastung, beim kräftigen Zugreifen oder beim Abstützen auf der Hand. Häufig werden auch eine verminderte Beweglichkeit und ein Kraftverlust wahrgenommen.
Diagnostik
Neben der Untersuchung des Handgelenks werden zunächst Röntgenaufnahmen direkt in unserem Zentrum angefertigt. Sie können den nicht verheilten Bruchspalt, eine Fehlstellung des Kahnbeins und eventuell bereits vorhandene arthrotische Veränderungen zeigen.
Besonders wichtig ist häufig eine Computertomographie (CT). Mit ihr lassen sich der Verlauf der Pseudarthrose, die Stellung der Bruchstücke, mögliche Knochendefekte und die noch vorhandene Knochenqualität sehr genau beurteilen. Diese Informationen sind insbesondere für die Planung einer Operation entscheidend. In bestimmten Situationen kann zusätzlich ein MRT sinnvoll sein. Damit lässt sich unter anderem die Durchblutung beziehungsweise Vitalität der Knochenanteile beurteilen.
Behandlung
Grundsätzlich sollte eine Kahnbeinpseudarthrose, auch wenn sie keine oder nur geringe Beschwerden macht, operativ saniert werden. Ziel der Operation ist es, eine knöcherne Wiedervereinigung der Bruchstücke mit Wiederherstellung der Form des Kahnbeins zu erreichen. Durch die wiedererlangte Stabilität des Handgelenks kann eine Arthrose im günstigsten Fall verhindert werden.
Die Operationstechnik richtet sich danach, wo die Pseudarthrose liegt, wie groß der Knochendefekt ist, ob das Kahnbein bereits verformt ist, wie gut die Knochenanteile durchblutet sind und ob bereits eine Arthrose des Handgelenks besteht.
Knochenaufbau und Stabilisierung
Wenn die Gelenkflächen noch gut erhalten sind, besteht das Ziel darin, das Kahnbein wieder knöchern zur Heilung zu bringen und seine normale Form möglichst gut wiederherzustellen. Dazu wird das nicht verheilte Gewebe im Bereich der Pseudarthrose entfernt und der entstandene Defekt mit körpereigenem Knochen aufgefüllt. Dieser kann beispielsweise aus der Speiche oder bei größeren Defekten aus dem Beckenkamm gewonnen werden. Anschließend werden die beiden Kahnbeinanteile in die richtige Position gebracht und stabil miteinander verbunden. Häufig wird hierfür eine vollständig im Knochen liegende kopflosen Kompressionsschraube verwendet. Sie zieht die beiden Knochenanteile zusammen und schafft stabile Bedingungen für die Knochenheilung.
Besteht bereits eine Fehlstellung des Kahnbeins, reicht ein einfaches Auffüllen des Bruchspalts unter Umständen nicht aus. Dann kann ein entsprechend geformter Knochenspan eingesetzt werden, um gleichzeitig Länge und Form des Kahnbeins zu rekonstruieren.
Gefäßgestielter Knochenspan
In besonderen Fällen kann ein durchbluteter beziehungsweise gefäßgestielter Knochenspan eingesetzt werden. Dabei wird ein kleines Knochenstück mitsamt seiner Blutversorgung in den Bereich der Pseudarthrose eingebracht. Dieses Verfahren kommt insbesondere bei ausgewählten körpernahen Pseudarthrosen, eingeschränkter Durchblutung des Knochens oder nach bereits erfolglosen Voroperationen infrage. Ziel ist es, neben neuem Knochen auch eine eigene Blutversorgung in den schlecht heilenden Bereich einzubringen.
Falls eine Handgelenksarthrose schon vorhanden ist
Ist die Kahnbeinpseudarthrose schon lange vorhanden, kann die veränderte Mechanik der Handwurzel bereits zu einer Arthrose des Handgelenks geführt haben. Dieses typische Verschleißmuster wird als SNAC-Wrist (Scaphoid Nonunion Advanced Collapse) bezeichnet. In einem fortgeschrittenen Stadium ist eine Rekonstruktion des Kahnbeins häufig nicht mehr sinnvoll, weil die geschädigten Gelenkflächen dadurch nicht wiederhergestellt werden können.
Dann richtet sich die Behandlung nach dem Ausmaß und der Verteilung der Arthrose. Je nach Befund kommen beispielsweise eine Proximal Row Carpectomy, bei der die körpernahe Handwurzelreihe entfernt wird, oder eine Teilversteifung des Handgelenks – die sog. mediocarpale Teilarthrodese – infrage. Zu diesen beiden Verfahren können Sie sich im Kapitel Handgelenksarthrose ausführlich informieren.
Nachbehandlung nach einer Operation
Nach der Operation wird das Handgelenk zunächst durch eine Kunststoffschiene oder Handgelenksorthese für sechs Wochen geschützt. Entscheidend für die Nachbehandlung ist aber weniger eine bestimmte Anzahl an Wochen als vielmehr der nachgewiesene Heilungsfortschritt des Kahnbeins. Erst wenn das Kahnbein ausreichend knöchern durchbaut ist, sollte das Handgelenk wieder zunehmend und schließlich vollständig belastet werden. Im weiteren Verlauf werden Beweglichkeit des Handgelenks, Kraft und Belastbarkeit gezielt aufgebaut. Hierfür ist eine handtherapeutische Behandlung notwendig. Das Handchirurgie-Zentrum Wien arbeitet hierfür mit der Österreichischen Gesellschaft für Handtherapie zusammen, TherapeutInnen können auf der Webpage der ÖGHT gesucht werden.
