Ein Neurom ist eine schmerzhafte, knotenartige Gewebeveränderung am Nerv, die nach einer Verletzung entsteht. Es handelt sich nicht um einen Tumor im engeren Sinn, sondern um eine fehlgeleitete Reparaturreaktion: Nach Durchtrennung, Quetschung oder starker Dehnung eines Nervs wachsen die Nervenfasern aus dem verletzten Ende aus. Wachsen sie jenseits der Verletzung nicht wieder in die Nervenhülle (= Epineurium) als Leitstruktur ein, sondern beliebig in das umliegende Gewebe, bildet sich ein ungeordnetes Gemisch aus Nervenfasern. Dieses Gewebe ist sehr stark überempfindlich und kann schon bei geringer Reizung Schmerzsignale auslösen.
Ursache
Neurome können grundsätzlich an jedem verletzten Nerv auftreten. An Hand und Unterarm entstehen sie typischerweise nach Schnittverletzungen, Operationen oder Amputationen von Fingern.
Am häufigsten entstehen Neurome nach Schnittverletzungen, wenn der Schnitt nur klein ist und zunächst in seiner Auswirkung unterschätzt wird. Oder aber, wenn bei der Erstversorgung im Spital die Nervenverletzung „übersehen“ und nur die darüberliegende Haut verschlossen wird. Würde man in gleicher Sitzung den Nerv mikrochirurgisch wieder nähen, hätten die Nervenfasern eine Führungshülle, in die sie vorwachsen könnten und das Auftreten eines Neuroms wäre sehr unwahrscheinlich.
Beschwerden
Die Symptome sind meist auf eine eng umschriebene Stelle begrenzt und häufig im Bereich einer Narbe:
- Einschießende, brennende oder elektrisierende Schmerzen
- Berührungs- und Druckempfindlichkeit, auch bei leichten Reizen wie Kleidung
- Missempfindungen wie Kribbeln oder Taubheit
- Ausstrahlung entlang des Versorgungsgebiets des betroffenen Nervs
- Schmerzen bei Belastung, Bewegung oder durch Druck
Ein typischer klinischer Befund ist das sog. Hoffmann-Tinel-Zeiche: Das Beklopfen der betroffenen Stelle löst Schmerzen oder ein Elektrisieren bzw. Kribbeln im Ausbreitungsgebiet des Nervs aus.
Diagnostik
Die Diagnose ergibt sich häufig bereits aus der Vorgeschichte und einer sorgfältigen klinischen Untersuchung. Typisch ist ein sehr genau lokalisierbarer Druckpunkt, dessen Berührung die bekannten Beschwerden auslöst.
Mit der hochauflösenden Ultraschalluntersuchung in unserem Zentrum lässt sich der betroffene Nerv bzw. das Neurom häufig direkt darstellen. In manchen Fällen kann auch eine diagnostische Nervenblockade hilfreich sein, d.h. eine ultraschallgezielte lokale Betäubung des Nervs. Eine deutliche Schmerzlinderung bestätigt den Nerv als Schmerzquelle.
Behandlung
Konservative Behandlung
Nicht jedes Neurom muss operiert werden. Bei leichteren Beschwerden können zunächst ein Desensibilisierungstraining durch die Ergotherapie, spezielle Salben bzw. Pflaster, Medikamente gegen Nervenschmerzen sowie Schutz vor Druck und mechanischer Reizung eingesetzt werden. In ausgewählten Fällen können auch gezielte Injektionen beziehungsweise Nervenblockaden hilfreich sein.
Bleiben die Schmerzen trotz dieser Maßnahmen bestehen und beeinträchtigen sie die Handfunktion oder den Alltag erheblich, ist eine operative Behandlung sinnvoll.
Operative Behandlung
Bei unzureichendem Ansprechen auf die konservative Therapie ist ein chirurgischer Eingriff indiziert. Die alleinige Entfernung des Neuroms führt allerdings häufig zu einem Rezidiv, da der Nerv erneut ungeordnet aussprosst. Daher wird das Nervenende nach der Resektion gezielt versorgt:
Wenn möglich, wird das schmerzhafte Neurom entfernt und die Kontinuität des Nervs wiederhergestellt. Ein Nerventransplantat wird zur Überbrückung des Defekts mikrochirurgisch eingesetzt. Je nach Defektgröße kommen verschiedene Spendernerven vom Unterarm oder auch vom Unterschenkel in Betracht. Diese Methode ist die 1. Wahl, da sie nicht nur das schmerzhafte Neurom entfernt, sondern auch den verletzten Nerv rekonstruiert.
Ist eine solche Rekonstruktion nicht möglich, stehen heute moderne, mikrochirurgische Alternativen zur Verfügung, bei denen dem durchtrennten Nervenende gezielt ein neues Ziel angeboten wird. Hierbei wird unterschieden, ob es sich um ein Neurom an einem Amutationsstumpf oder um ein Neurom in einer erhaltenen Extremität handelt. Im Falle eines Stumpfneuroms stehen mit dem Targeted Muscle Reinnervation (TMR) und dem Regenerative Peripheral Nerve Interface (RPNI) zwei neue Verfahren zur Auswahl. Bei dem Zielmuskel-Reinnervations (TMR)-Verfahren wird das Nervenende seitlich an einen umliegenden Muskelnerven angeschlossen und bei dem regenerativen peripheren Nervenschnittstelle (RPNI)-Verfahren das Nervenende in einen Muskel selbst eingebracht. Bei beiden Operationstechniken haben die Nervenfasen ein neues Ziel erhalten, wodurch das unkontrollierte Aussprossen verhindert wird.
Häufiger handelt es sich jedoch um ein Neurom in einer erhaltenen Extremität. In diesem Fall hat sich die sog. End-zu-Seit Neurorrhaphie bewährt. Bei einer End-zu-Seit-Neurorrhaphie wird das Neurom zunächst entfernt. Das dadurch entstehende freie Ende des betroffenen Nervs wird anschließend seitlich mit einem benachbarten, intakten Nerv mikrochirurgisch verbunden, ohne diesen zu durchtrennen. Auch bei dieser Technik ist das Behandlungsziel ident: die auswachsenden Nervenfasern bekommen wieder einen geordneten Weg und ein neues Ziel, anstatt erneut unkontrolliert in das Gewebe einzuwachsen.
Alle aufgeführten Operationstechniken werden wahlweise in einem Dämmerschlaf (= Sedierung) in Kombination mit einer Betäubung des Armes (= Armplexusanästhesie) oder in Allgemeinnarkose durchgeführt. Der Eingriff wird ambulant in unserem Zentrum oder tagesklinisch bzw. mit einer Nacht stationären Aufenthalts in einem Privatspital in Wien geplant.
Vorsicht: Schmerzgedächtnis
Bei schon länger vorhandenem Neurom und anhaltenden Schmerzen kommt es zu Anpassungsvorgängen im Nervensystem. Durch die dauerhafte Aktivierung schmerzleitender Bahnen werden Nervenzellen in Rückenmark und Gehirn zunehmend empfindlicher (= periphere und zentrale Sensibilisierung). Dieser Prozess wird als Schmerzgedächtnis bezeichnet. Das Schmerzempfinden kann sich dabei von der ursprünglichen Ursache lösen.
Mögliche Folgen:
- Ausbreitung der Schmerzen über das Neurom hinaus
- Schmerzen auf normalerweise nicht schmerzhafte Reize
- Phantomschmerzen nach Amputationen
- Chronische Schmerzerkrankung mit Auswirkungen auf Schlaf, Stimmung und Alltagsfunktion
Eine frühzeitige Abklärung und Behandlung eines Neuroms verringert das Risiko einer Chronifizierung. Hat sich ein Schmerzgedächtnis bereits ausgebildet, kann ein operativer Eingriff weiterhin sinnvoll sein, wird aber üblicherweise mit schmerztherapeutischen, ergotherapeutischen und gegebenenfalls psychologischen Maßnahmen kombiniert. Eine vollständige Beschwerdefreiheit lässt sich nicht in jedem Fall garantieren; eine relevante Besserung ist jedoch häufig erreichbar.
Nachbehandlung
Nach dem Eingriff werden die Wunde und der Heilungsverlauf regelmäßig kontrolliert, das Nahtmaterial wird in der Regel nach 14 Tagen entfernt. Je nach Art der Operation ist zunächst eine kurzzeitige Ruhigstellung oder Entlastung erforderlich, anschließend wird die Belastung schrittweise gesteigert. Begleitend fördert Ergotherapie die Beweglichkeit und hilft dabei, die Haut im Narbenbereich wieder an Berührung zu gewöhnen (Desensibilisierung). Sollte schon vor der Operation eine spezielle Schmerztherapie bestanden haben, wird diese kontrolliert angepasst und die Medikation schrittweise reduziert, sobald es die Beschwerden zulassen. Da Nerven nur langsam regenerieren (etwa 1 mm pro Tag), tritt eine Besserung häufig erst nach Wochen bis Monaten ein.
